Multifunkcionalna struktura ljudskih limfnih čvorova

2024 Autor: Seth Attwood | [email protected]. Zadnja izmjena: 2023-12-16 15:59

Struktura ljudskog limfnog sistema dugo se činila misterijom. Poznato je da se sastoji od velikih i malih krvnih sudova, poput krvnih sudova i limfnih čvorova.

Kroz njih cirkuliše limfa - bjelkasta tečnost koja sadrži veliki broj imunih ćelija. Preplitanje ovih posuda dugo je izgledalo kao haotično anatomima. To je dijelom bilo zbog poteškoća u proučavanju limfnog sistema - njegovi sudovi su tanki, teško obojeni i nije lako pratiti njihov put od kože do unutrašnjih organa.

Autori ovog članka su praktičari hirurzi: načelnik Odjela za hirurške bolesti br.2 Bolnice im. N. A. Semashko, profesor E. V. Yautsevich i šef katedre, profesor G. V. Chepelenko. Dugi niz godina, posmatrajući pacijente sa edemom limfnog sistema u klinici, skrenuli su pažnju na sledeći fenomen: edem je često odvojen od mesta povrede zonom zdravih tkiva. Ova činjenica, dobro poznata mnogim hirurzima, ukazuje na uređenu strukturu limfnog sistema. Bilo je potrebno petnaestak godina da se testira hipoteza; u procesu istraživanja otkriveni su novi detalji u organizaciji limfnog sistema. Pokazalo se da su koža i unutrašnji organi osobe "podijeljeni" na posebne teritorije sa kojih se limfa sakuplja u strogo određene limfne žile, a cijeli sistem ima uređenu strukturu, sa osobinama karakterističnim samo za njega.

Teorija uređene strukture limfnog sistema odmah je omogućila da se dobiju praktični rezultati. Već danas, u našoj zemlji i inostranstvu, aktivno se koristi u planiranju plastičnih operacija i operacija produžavanja udova, u liječenju limfnih edema.

Doktori medicinskih nauka E. LUTSEVICH i G. CHEPELENKO.

Dvostruki cirkulatorni sistem

Limfni sistem igra primarnu ulogu u imunitetu – dizajniran je da štiti organizam od bakterija, virusa, stranih molekula. To je pandan cirkulacijskom sistemu, koji ima velike i male žile koje prolaze ispod kože i limfnih čvorova. Po njima se kreće limfno-prozirna bjelkasta tekućina koja se sastoji od velikih proteinskih molekula i limfocita - imunoloških stanica.

Prvi koji je opisao limfni sistem bio je italijanski ljekar Gaspar Azelius 1622. godine. Uočio je bijele pruge u mezenteriju crijeva tokom operacije uhranjenog psa. Najprije ih je zamijenio za živce, ali je onda slučajno oštetio jednu prugu i iz nje je potekla bijela tekućina slična mlijeku. Azelius je shvatio da je otvorio kanale nepoznate anatomima. Svoje otkriće opisao je u poznatom djelu koje su njegovi studenti objavili nakon njegove smrti. Njegovo priznanje bilo je i posthumno - već je u naše vrijeme Međunarodno limfološko društvo ustanovilo zlatnu medalju u njegovo ime za njegov rad na proučavanju limfnog sistema. Azelius je opisao izgled i žile limfnog sistema, ali je pogrešno vjerovao da oni idu u jetru, gdje se njihov sadržaj izlijeva u krvne sudove. Svoj rad ilustrovao je lijepo izrađenim gravurama u boji, prvim u naučnoj literaturi.

Kasnije, 1653. godine, profesor na Univerzitetu Upsala u Švedskoj, Olaus Rudbeck, proširio je koncept limfnih sudova kao važnih elemenata tijela. Istovremeno je napisao kako je teško pronaći bjelkaste žile u žućkastom masnom tkivu - laganim ubodima uglavnom nestaju iz vidnog polja. Ovo zapažanje važi do danas.

Kasnije su anatomi pokušali da proučavaju limfni sistem koristeći različite boje - živa, mastilo, vosak su ubrizgavani iglom u tkivo. Boje su se apsorbirale u male potkožne limfne žile i pratile put limfe do čvorova izvan ispitivanih organa. U ovom slučaju, limfne žile su postale vidljive na pozadini potkožne masti. Prvo što se vidjelo ovom metodom je haotično preplitanje mnogih krvnih žila, veze među njima, poremećaj limfnih tokova iz bilo kojeg organa i tkiva. Dugo je u medicini prevladavala dogma o poremećaju u strukturi limfnog sistema. Metod učenja se nije mijenjao skoro tri stoljeća.

Početkom sedamdesetih godina XX veka pokušano je da se sagledaju pojedinačne veze transportnih puteva limfnog sistema. Akademik Ruske akademije medicinskih nauka V. V. Kupriyanov predložio je bojenje srebrovim nitratom. Uz njenu pomoć bilo je moguće vidjeti zaliske u kapilarnoj limfnoj mreži. Naučnici su sugerirali da zalisci mogu promijeniti smjer kretanja limfe. Nažalost, metoda je omogućila da se vidi samo početni dio žila - direktno ispod kože - a nije omogućila praćenje njihove strukture u dubljim slojevima tkiva.

Nove metode, kao što su skenirajući mikroskop, kalupi iz strukture koristeći očvrsnutu plastiku i histohemija, nisu razjasnili rješenje problema. Svi su oni omogućili da se vidi samo početak limfnih puteva, a iza scene su ostale velike žile u dubinama organa i tkiva. Ipak, uspjeli smo saznati neke detalje.

Njemački fiziolog Wenzel-Hora, koristeći radiografiju i skenirajući mikroskop, otkrio je da se sistem tubula sa zalistcima iz kože skuplja u mrežu koja se uliva u jednu veliku izlaznu posudu, koja prodire u tkivo 1-6 centimetara duboko i uliva se u jednu. sabirnih sudova u potkožnom – masnom tkivu. Sabirne žile se dižu od prstiju na rukama i nogama do limfnih čvorova u preponama i aksilarnim regijama. Zamislite vodovodni sistem višespratnice - vodovodne cijevi iz svakog stana skupljaju se u veću cijev koja ide od kuće do glavnog gradskog vodovoda - nešto slično se dešava kada limfa teče. Međutim, dalje ova šema nije uspjela proširiti razumijevanje strukture limfnog sistema. Bila je potrebna fundamentalno nova istraživačka metoda.

Postepeno je interesovanje za proučavanje limfnog sistema opadalo - u svetskoj literaturi na svakih 500 naučnih radova posvećenih proučavanju krvožilnog sistema dolazilo je jedno delo o proučavanju limfnog sistema. Istraživači su požurili na druga područja limfologije - imunologiju, histologiju. Dokazana je suštinska uloga limfnog sistema u imunološkim procesima. Za niz radova u ovoj oblasti dodijeljene su Nobelove nagrade. Međutim, struktura limfnog sistema je i dalje bila misterija za anatome.

Misteriozni edem

Baveći se kliničkim posmatranjem dugi niz godina, skrenuli smo pažnju na jednu zanimljivu činjenicu. Prilikom oštećenja limfnih žila često nastaje edem na velikoj udaljenosti od mjesta ozljede, a između mjesta ozljede i edema nalazi se potpuno zdravo tkivo. Na primjer, ako je oštećen limfni snop ispod ramena, otok može zahvatiti šaku, a podlaktica i rame do mjesta ozljede izgledaju potpuno zdravo. Potpuno drugačija slika sa oštećenjem krvnih sudova. Kada se krv uzme iz vene i vene podlaktice se zavoje, vene ispod zavoja su preplavljene krvlju. Kada je vena oštećena, nastaje edem koji uvek dostiže nivo povrede.

Ako su limfni sudovi oštećeni, edem ne dostiže nivo povrede za 15-20 centimetara, asimetrični edem nastaje kada se jedna ivica ili površina ekstremiteta poveća, a ostala tkiva izgledaju potpuno zdrava. Da bi se razumjelo što se događa u ovom slučaju, kontrastno sredstvo je ubrizgano u različite grupe limfnih žila jednog ekstremiteta i utvrđeno je da jedna grupa sadrži netaknute žile - prolaze limfu i tkiva izgledaju zdravo. Istovremeno dolazi do oštećenja druge grupe, otežan je ili zaustavljen protok limfe, dolazi do svojevrsnog začepljenja limfnog kanala - na tom mjestu se razvija edem. O proučavanju ovako ograničenog edema akumuliran je obiman materijal, objavljeni su članci u domaćim i stranim časopisima. Rezultat ovog rada bila je hipoteza da limfni sistem ima uređenu organizaciju.

Pretpostavili smo da je koža podijeljena na oku nevidljiva područja – podsegmente. Iz svakog podsegmenta, najmanji limfni sudovi sakupljaju limfu u izlivni sud, koji se zatim uliva u veći sud-vodič, koji u grupi takvih sudova ide do strogo definisanog limfnog čvora. U toku kretanja stalno dolazi do preraspodjele limfe.

Drugim riječima, svi elementi limfnog korita mogu se podijeliti u tri tipa – orijentirajući slobodni odljev limfe u koži (male kapilare i žile sa zalistcima), zatim divergentne žile koje prikupljaju limfu sa velikih površina kože i prenose u potkožno tkivo i konačno distribuiranje velikih krvnih sudova do limfnih čvorova. U ovom slučaju, koža je podijeljena na ograničena područja - podsegmente iz kojih male kapilare prikupljaju limfu. Svaki podsegment povezan je protokom limfe sa strogo definisanom iscjednom žilom. Susjedni podsegmenti mogu biti "podređeni" potpuno različitim velikim plovilima.

Koža je tako mozaik različitih zona. Zastarjela tehnika koju koriste anatomi nije mogla razjasniti sliku. Posebna metodološka tehnika mogla bi potvrditi ovu hipotezu. Odlučeno je da se provedu studije limfnih žila u traumi: boje se ubrizgavaju ne u kožu, već u velike velike žile. Boja je transportovana protokom limfe do mesta povrede, gde je protok limfe prekinut. Zatim je, obrnutim protokom limfe, boja ušla u manje žile i obojila podsegmente, koji su na koži bili zaista mozaični.

Ova metoda je nazvana retrogradna rekonstrukcija limfnog sistema. Omogućio je da se istraže sve karike u kretanju limfe od najmanjih krvnih sudova u koži do velikih velikih krvnih sudova. Tako je bilo moguće odrediti granice teritorija na koži, podređenih jednom ili drugom limfnom sudu koji prolazi kroz potkožnu masnoću. Identificirane su i točke nastanka krvnih žila, veličina njima podređenih zona, broj takvih zona koje se ulijevaju u grupe velikih limfnih žila.

Od haosa do reda

Rekonstrukcija limfnih područja kože omogućila je ponovno stvaranje prostorne slike grupa abdukcijskih sudova nekoliko susjednih područja. Pokazalo se da najmanje žile - kapilare - prikupljaju limfu sa velikih područja, a zatim se, poput potočića, ulijevaju u veće kanale. U tim većim žilama postoje zalisci koji usmjeravaju tok limfe u strogo određenom smjeru - na određene distributivne sudove, koji već prenose limfu do limfnih čvorova. Više kapilara je spojeno u grupu i ima dren u jednu izlaznu posudu, koja se uliva u veliku posudu između dvije tačke svog grananja. Ovisno o dužini ove žile, određuje se limfna zona (segment) koja je podređena ovoj žili - ako je njena dužina do tačke bifurkacije velika, onda je podređena zona velika, ako su tačke bifurkacije blizu jedna drugoj, limfni zona je mala.

Svaka izlazna posuda je središte drenažne površine kože dimenzija 1,5 do 3,5 centimetara. Ova stranica je nazvana podsegmentom. Šire područje koje opskrbljuje limfom veliki limfni sud naziva se segment. Broj limfnih segmenata, na primjer na potkoljenici, može varirati od osobe do osobe.(Međutim, opći princip strukture limfnog sistema je isti za sve.) Na primjer, u donjem dijelu noge obično se nalazi 1-4 limfna segmenta, u gornjoj polovini - od 2-4 do 10 -12. Na butini broj limfnih segmenata je 12-19, na podlaktici 10-15.

Limfni segment je obično izdužen duž velike sabirne žile koja se proteže ispod njega. Njegova širina nije veća od 2-3 podsegmenta, a dužina 8-10 grupa podsegmenata. Istovremeno se unutar njega "ubacuje" nekoliko posebnih podsegmenata iz kojih limfa odmah teče u dublje sudove. Priroda je predvidjela mogućnost nakupljanja limfe u slučaju ozljede, te tada ovi podsegmenti igraju ulogu odvodnog kanala – ne dozvoljavaju prelijevanje limfnih puteva.

Njemački anatom Kubik je također opisao pojedinačne posude za pražnjenje koje prikupljaju limfu iz određenog područja kože i imaju odljev u duboke slojeve kože. Ovaj fenomen se može pokazati jednostavnim praktičnim primjerom – ako osoba spava sa savijenom rukom ispod glave, limfni sudovi ruke se prelijevaju, ali do otoka ne dolazi – upravo zato što se limfa ispušta kroz „umetnute“podsegmente.

Dakle, koža je (kao i druga tkiva i unutrašnji organi) podijeljena na određene teritorije, iz kojih se limfni tok usmjerava prvo na kapilare, zatim na žilu za pražnjenje, a potonji, spajajući se iz nekoliko podsegmenata, teče u velike limfne žile. da usmerava limfu u limfne čvorove… Koža je poput mozaika takvih teritorija raznih veličina. Limfa ne prelazi granice teritorija normalno - samo u slučaju povreda, kada se žile prepune i dio tečnosti curi kroz njihove zidove. Limfa se cijelom dužinom do velikih krvnih žila ne miješa, iako se odvodne žile ukrštaju u potkožnom masnom tkivu. Ali križ posuda je zamišljen - javlja se u različitim ravnima. Limfa se miješa samo u velikim žilama.

Velike žile u potkožnom masnom tkivu su spoj kanala dužine 40-50 centimetara. Leže na različitim dubinama od površine kože. Prema zgodnom izrazu češkog radiologa K. Benda, zajedno sa limfnim kapilarama u koži, oni čine međusobno povezanu mrežu nalik trostrukoj "čarapi". Međutim, svaki sloj u "čarapama" je strogo uređen, povezan sa ostalima preko uređenih, a ne haotičnih veza i usmjerava tok limfe prema gore.

U tim tokovima, limfa iz različitih segmenata je već pomiješana, jer imaju mnogo grananja i ukrštanja. Ova pojava se može uporediti sa mešanjem voda pritoka velike reke – pre toga su tekle odvojeno, sakupljajući vodu iz manjih potoka, a u njenom koritu vode su se mešale da bi se kasnije razilazile duž različitih rukavaca koji su se uputili ka njihova odredišta - limfni čvorovi.

Praktični rezultati

Segmentna teorija strukture limfnog sistema omogućava vam da iznova sagledate lečenje nekih hirurških bolesti i predložite nove metode hirurške intervencije. Na primjer, u plastičnim operacijama obično se prave oznake za prolaz krvnih žila u koži. Ima smisla označiti limfne žile, a zatim napraviti rezove na koži duž granica segmentnih teritorija - u ovom slučaju je zacjeljivanje lakše, fina struktura limfnih vodova je očuvana. Identifikacija segmenata kože se vrši pomoću fluorescentne mikroskopije, ubrizgavanjem posebnih kontrastnih sredstava. Sada se ovakve operacije već sprovode u inostranstvu i kod nas i daju dobre rezultate. To je pokazao Međunarodni simpozijum o novim pravcima u limfologiji i vaskularnoj hirurgiji na Institutu za hirurgiju. A. V. Vishnevsky.

Osim toga, za bolesti limfnog sistema, na primjer, s kroničnim edemom, preporučuje se posebna masaža, uzimajući u obzir lokaciju ozlijeđenih segmenata. Masaža vam omogućava da "gurate" ustajalu limfu kroz kanale. Istovremeno se aktiviraju isti podsegmenti umetanja koji imaju direktan odljev limfe u duboke žile - omogućavaju vam da "izbacite" višak tekućine. Takva masaža ima široku primjenu u Njemačkoj i uspješno zamjenjuje hirurške metode u liječenju kroničnih edema. Pacijent se uči i samomasaži.

Proširile su se i mogućnosti mikrohirurških metoda u liječenju poremećaja limfnog sistema. U slučaju povreda može doći do vaskularnih poremećaja ne samo u vidljivom dijelu, već i duž toka drugih limfnih sudova različitog nivoa. Segmentalna teorija

struktura limfnog sistema omogućava predviđanje kretanja edema sa mesta povrede u druga područja. Poznavajući strukturu limfnog sloja ozlijeđenog ekstremiteta, može se predvidjeti pojavu edema na određenom području i unaprijed poduzeti mjere - propisati protuupalno liječenje ili "preventivnu" operaciju. Na primjer, u nekim klinikama u Njemačkoj, prilikom vađenja mliječnih žlijezda ženama, istovremeno rade preventivne operacije na podlaktici ili ramenu kako bi se izbjeglo oticanje na ovom području.

Poznavanje segmentne strukture limfnog sistema neophodno je i kod operacija produženja udova. U slučaju nedostataka u razvoju koštanog tkiva, noga ili ruka osobe mogu se skratiti za 10-20 centimetara. Istovremeno se često razvija uporan edem limfnog trakta u području kršenja. Kada se uz pomoć operacije produžava kost, potrebno je voditi računa o položaju limfnih segmenata u operacijskom području - operacija se mora odvijati izvan zahvaćenog segmenta, inače će pogoršati bolest. U nekim slučajevima moguće je savjetovati i preliminarno otklanjanje limfnog edema, a potom i operaciju koštanog tkiva. Razvoj u ovom pravcu intenzivno se odvija na Odeljenju za hirurške bolesti Drugog moskovskog medicinskog stomatološkog instituta po imenu N. A. Semashko.

Trenutno je osnova za lečenje i prevenciju bolesti limfnog sistema, ne samo kod nas, već i u inostranstvu, teorija segmentne strukture. Daje ključ za dešifrovanje mnogih kliničkih simptoma kod bolesti limfnog sistema – najvažnije strukture u imunitetu ljudskog organizma.