Kako medicina zasnovana na dokazima provodi kontroverzna klinička ispitivanja
Kako medicina zasnovana na dokazima provodi kontroverzna klinička ispitivanja

Video: Kako medicina zasnovana na dokazima provodi kontroverzna klinička ispitivanja

Video: Kako medicina zasnovana na dokazima provodi kontroverzna klinička ispitivanja
Video: ЮЛЯ ФИНЕСС: Как я вышла с 8 этажа! Групповое изнасилование под мефедроном, психиатрическая больница 2024, Marš
Anonim

Savršeno dobro razumijem da većina ljudi na Internetu više ne može pročitati članak s više od jedne stranice Word dokumenta. To nije toliko važno. Bez kratkog opisa onoga što se u modernom svijetu naziva "medicinom zasnovanom na dokazima", biće teško raspravljati o nekim stvarima koje su moderni birokrati iz nauke nazvali "pseudonaukom".

U stvari, izraz "pseudonauka" je pseudonaučan sam po sebi, izvinjavam se zbog igre reči. Ne postoji takva stvar kao što je pseudonauka. Postoji naučna metodologija, postoje studije koje joj ili odgovaraju ili joj ne odgovaraju. Svaki skup fenomena ima pravo na postojanje. Svaka hipoteza koja objašnjava ove pojave ima pravo na postojanje. A ova hipoteza postaje nauka ili ne nauka tek kada se u čistim eksperimentima sa velikom verovatnoćom dokaže stvarna mogućnost postojanja takvih činjenica i te činjenice je moguće predvideti sa istom velikom verovatnoćom.

Odnosno, negativan rezultat eksperimenta nije dokaz odsustva činjenice. Ali postojanje činjenice može se potvrditi samo pozitivnim eksperimentom ponovljenim pod određenim uvjetima.

Dakle - hajde da pričamo o takvom fenomenu kao što je medicina zasnovana na dokazima.

Ne tako davno morao sam da govorim u radijskom programu na temu trenutnog stanja medicinske nauke. Istovremeno, morao sam da razgovaram sa jednim prilično poznatim lekarom - doktorom sa velikim iskustvom, kako na hematološkoj i hirurškoj klinici, tako i u ambulanti.

Iz nekog razloga, ne govorimo samo o modernom bacanju naših službenika iz medicine, već i o naučnoj metodi. Spomenuta je takozvana "medicina zasnovana na dokazima". I upravo na njeno spominjanje doktor je nežno izneo sve što misli o ovome. Kako se kasnije pokazalo, u komunikaciji sa nizom drugih ljekara, mišljenje većine „medicine zasnovane na dokazima“je najnegativnije. Ali problem je u tome što je ovaj pravac visoko cijenjen od strane zvaničnika i popularizatora (posebno zapadnih), kao superteški argument kada se odbiju značajne količine u procesu certifikacije ili zabrane određenih medicinskih metoda, određenih farmakoloških sredstava, određenih državnih kampanja za promociju medicinskih proizvoda.

Pošto sam pažljivo ispitao šta je sam koncept i metode njegove upotrebe, prožeo sam se i osećanjima medicinskih radnika.

Jednostavno zato što mogu da zamislim šta je metoda normalnog eksperimenta i šta tačno pod plaštom guraju zvaničnici iz medicine svih prava.

Za početak, krenuo sam najjednostavnijim putem – jednostavnim pogledom na definicije sa ozloglašene Wikipedije. Zašto? Zato što je wiki stil karakterističan za ogromno semantičko polje onoga što se u inostranstvu naziva „prava nauka“, a osim toga, upravo se taj stil u savremenoj Rusiji nameće kao osnovni.

Počnimo s jednostavnim citatima:

Istovremeno, postoji još jedna suptilna tačka koja je naznačena u tom članku:

Sada razmislimo o tome kakav koncept se sprovodi kao osnovni.

Evo linka do članka izvjesnog A. Li Wan Poa, Univerziteta u Nottinghamu, UK (odjednom postoji jaka asocijacija na temu “Britanski naučnici su dokazali”, ali ovo je klasična neprevodiva igra riječi karakteristična za kritičke sektor interneta na ruskom govornom području).

Članak je naslovljen "Farmakologija - farmakoterapija zasnovana na dokazima".

Kriterijum dokaza je dat:

„Prema Švedskom savetu za procenu tehnologije u zdravstvu, kvalitet dokaza iz ovih izvora varira u pogledu pouzdanosti i opada sledećim redosledom: 1) randomizovano kontrolisano ispitivanje; 2) nerandomizovano istovremeno ispitivanje; 3) nerandomizirano istorijsko kontrolno ispitivanje; 4) kohortna studija; 5) studija slučaj-kontrola; 6) unakrsno ispitivanje; 7) rezultate posmatranja; 8) opis pojedinačnih slučajeva“.

Čini se da je sve u redu, ali s druge strane, "dokazi", koji su prilično naučno procijenjeni sa stanovišta klasičnog eksperimenta, i "dokazi", koji se zasnivaju na tako efemernim znakovima kao što su "osjećaji pacijenta", ispostavilo se da je u jednom sistemu.

Evo, na primjer, citata iz istog izvora: „Šta se, na primjer, podrazumijeva pod ozbiljnošću herpes infekcije kada se liječi aciklovir mašću? Da li ga treba procijeniti objektivnim (područje lezije) ili subjektivnim (pruritus, bol) parametrima? Kako se oni porede sa ukupnom ocjenom? Da li je bolje izabrati jednu ukupnu ocjenu? U dermatologiji se obično daje prednost mišljenju samog pacijenta, iako je u nekim studijama jačinu svraba procijenio ljekar. Prilikom analize rezultata liječenja kroničnih bolesti važno je zanemariti neposredni učinak i pokušati ocijeniti manje vidljive, ali vjerovatno važnije aspekte terapije, a posebno njen utjecaj na kvalitetu života pacijenata. Osim toga, potrebno je provjeriti informatički sadržaj metoda za procjenu kvaliteta života. Proces je dugotrajan i skup, ali rezultati dobijeni neprovjerenim metodama vjerovatno neće imati praktičnu vrijednost."

Dalje - jednostavno dajemo razmatranja čisto naučne i paradigmatske prirode.

Postoji određeni farmakološki agens. Ovaj lijek se pozicionira kao lijek za određene bolesti. Tačnije, preporučuje se za određene bolesti, jer utiče na jedan ili drugi parametar procesa bolesti. (Unaprijed ću napraviti rezervaciju - kao osoba sa čisto inženjerskim naučnim pristupom, pokušavam da identifikujem logiku sistemske prirode).

Dakle, određeno farmakološko sredstvo (ili terapijska metoda), koje treba da vrati jedan ili drugi funkcionalni proces organizma u okvire homeostatskog koridora, što je normalno za ovaj organizam, odnosno da omogući da cijeli organizam funkcionira kao „zdrav”.

I tu počinje ono čudno.

Kada se na organizam vrši određeni efekat, recimo, od strane određene supstance, pretpostavlja se da ta supstanca ima isti (!) efekat na određeni proces (specifičan za datu supstancu) na bilo koju osobu. Ali ovo je, naravno, idealno. Pošto svi znaju da supstanca koja ima identičan učinak u svakom slučaju jednostavno ne postoji.

Ako uzmemo jednostavnu kemijsku reakciju, na primjer, djelovanje otopine kiseline na otopinu alkalija određene vrste, onda su takve reakcije dugo i detaljno opisane. U ovom slučaju, grubo se uzima u obzir sam mehanizam interakcije supstanci, kao i uslovi pod kojima se ona može odvijati. Pa, recimo, temperatura (na kojoj se odvija brzina reakcije), zapremine reaktanata, zaostale količine neizreagiranih supstanci, čistoća upotrijebljenih lijekova i još mnogo toga.

Odnosno, već u varijanti najjednostavnijih interakcija izlazi na vidjelo zanimljiva stvar: parametri kemijske reakcije ne zavise samo od prirode samih kemikalija koje reagiraju, već i od skupa dodatnih uvjeta. Da naglasim - značajni uslovi.

Još teža je - po redovima veličine - situacija kada određena supstanca počinje djelovati u tijelu.

Od najveće je važnosti shvatiti da organizam nije skup biohemijskih reakcija koje rade samostalno i svaka nezavisno. Organizam je sistem u kojem bukvalno svi podsistemi, na svim nivoima - od ćelijskog do društvenog - rade u složenom odnosu.

(Samo u svrhu ilustracije, preporučujem knjigu Nefedov, Novoseltseva, Yasaitis "Homeostaza na različitim nivoima organizacije biosistema").

A uz različite vrijednosti međusobnog utjecaja, svi sistemi različitih organizama će različito reagirati. Da, u mnogim slučajevima određene reakcije mogu pasti u određeno polje sličnosti, ali općenito…

Evo jednostavnog primjera. Postoje reakcije na farmakopeju koje su različite za žene i za muškarce. Na primjer, progesteron, koji je važan kako u tijelu muškaraca tako i u tijelu žena, djeluje na slične biohemijske procese, međutim, proizvodi potpuno različite efekte na organizme ljudi različitog spola. (Neću ulaziti u detalje, jer svako može sam da se uvjeri kako se djelovanje ovog hormona na organizme različitih spolova razlikuje).

A ovo je jedan od najjednostavnijih primjera.

Ako krenemo dalje, vidimo da kompleksna farmakologija ima različite efekte na organizme, koji su različiti:

- sprat, - Dob, - tip centralnog nervnog sistema, - tip perifernog nervnog sistema, - vrsta bilateralne asimetrije, - tip dominantnog frontalno-okcipitalnog gradijenta, - krvna grupa, - Rh faktor.

I tako dalje i tako dalje.

Osim toga, postoji značajna razlika u stopi reakcije na farmaceutsku izloženost kod osoba s različitim psihološkim i socijalnim iskustvom odgovora, kako na vlastitu bolest, tako i na sam proces liječenja. Plus faktor stepena bolesti - početni, srednji, teški.

Pogledajmo sada glavnu stvar.

Za procjenu faktora utjecaja novog lijeka (metoda liječenja, dijagnostička metoda) potrebna je klinička studija, kako to zahtijeva "medicina zasnovana na dokazima" u kategoriji, recimo "A" (I), potrebno je sprovesti nekoliko (!) studija zasnovanih na dvostruko slepoj metodi, isključujući placebo efekat. Štaviše, treba ga provesti kako na pacijentima kojima je lijek namijenjen, tako i na zdravim ljudima, kako bi se procijenio stepen "čistog" dejstva supstance, koja menja koridor homeostaze ciljnog faktora.

Evo odličnog članka koji pruža neki uvid u metode odabira reprezentativnih populacija za statističke procjene odabranih parametara u kliničkim ispitivanjima. "Kliničko ispitivanje i klinička studija: sličnosti i razlike"(G. P. TIKHOVA, Republički perinatalni centar, Petrozavodsk,).

Ljepota ovog pristupa leži u stvarnoj kvalitativnoj procjeni veličine reprezentativne grupe na osnovu malog broja parametara. Ali hajde da procijenimo koliko je, zapravo, potrebno provesti evaluacije u proučavanju djelovanja složenih lijekova ili metoda utjecaja na tijelo u stvarnim i iskrenim studijama zasnovanim na dokazima.

Hajde da uzmemo najjednostavniju aritmetiku.

Da bismo bili sigurni da je studijska grupa zaista slična po svim značajnim parametrima, potrebno ju je odabrati na način da se sve naznačene diferencijacije poklope.

Dakle, počnimo.

"Dječak - djevojčica" su dvije različite grupe.

„Dobne grupe“su najmanje šest (radi jednostavnosti).

Postoje četiri grupe prema tipu centralnog nervnog sistema (tip temperamenta, tip informaciono-motivacionog odgovora prema P. V. Simonovu).

Postoje dvije grupe prema tipu dominante perifernog nervnog sistema.

Postoje dvije grupe prema razlici u bilateralnoj moždanoj asimetriji.

Postoje dvije grupe prema razlici u dominaciji frontalno-okcipitalne veličine.

Postoje četiri krvne grupe.

Postoje dvije grupe prema Rh faktoru.

Na ovom ću se, možda, zaustaviti, iako je moguće još dugo računati koliko varijanti biohemijskog odgovora može biti sa različitim opcijama, na primjer, korespondencija psihofiziološkog tipa i psihosocijalnog, ali ovo je već stvarna - gluva džungla koju moderna medicina praktički ne proučava i zapravo ne zna šta je.

Stoga, jednostavno smatramo: 2x6x4x2x2x2x4x2 = 3072

Odnosno, da bi se procijenio učinak bilo kojeg novog lijeka ili metode, potrebno je (u okviru medicine zasnovane na dokazima!) provesti 3072 studije. Ovaj broj množimo sa brojem pacijenata u reprezentativnoj grupi. U ovom slučaju ćemo uzeti veličinu takve grupe u prosjeku jednaku 40 (četrdeset) ljudi. Da, ovo je vrlo približno, u gornjem članku je prikazano kako se točno provodi proces uzorkovanja, ali se, u pravilu, ovaj broj smatra prilično značajnim i pouzdanim. Barem je tako bilo u stara dobra vremena.

Iako, dopuštajući sebi da napravim malu lirsku digresiju, trenutno je pomalo stresno. Na primjer, razgovarati sa lijepom ženom, glava. Odsjek za citohistologiju na jednom veoma poznatom univerzitetu, iznenadio sam se kada sam saznao da je u sadašnjoj istorijskoj fazi, pri pisanju kandidatskih i doktorskih disertacija iz oblasti medicine, dovoljna reprezentativna grupa od… 3-5 ljudi.

I ja bih se nasmijao da nije tako grozno.

Ali hajde da nastavimo.

Dakle, uzmemo grupu sa istim parametrima od četrdeset duša i pomnožimo ovaj broj sa 3072. Dobijamo - 122 880 ljudi. Da, zaboravio sam, ovaj broj množimo sa dva, jer nam je potrebna i kontrolna grupa.

Ukupno - 245.760 ljudi.

Da da. Upravo toliko je, u teoriji, potrebno da se sprovedu relativno grube studije (u jednom prolazu, što je tipično!), da se proceni efekat farmaceutske ili medicinske metode, kako bi one bile pouzdane u okviru „dokaza- bazirana medicina" klase "A" (I).

Inače, ovaj broj se mora pomnožiti sa najmanje dva (2) da bi se samo ušlo u ovaj razred. (Sjećate se? "Podaci iz meta-analize NEKOLIKO randomiziranih kontroliranih studija.").

Ali, kako kažu u reklamama za jeftine kuhinjske noževe, "i to nije sve!"

Ne zaboravite da se ljudi također dijele na rase i rasne podgrupe prema njihovim biohemijskim, fiziološkim, psihološkim svojstvima.

To znači da se ovaj broj mora povećati za određeni broj puta. Od tri (minimalno) do 10-15. U prosjeku, da ne bismo bili jako zbunjeni u brojevima - po četiri. Dakle, broj subjekata je oko milion! 1,000,000.

Zamislite veličinu katastrofe?

I to samo ako su već rađene preliminarne studije o odabiru ljudi prema ovim kategorijama, uzimajući u obzir da li su oboljeli od ciljane bolesti ili ne.

Odnosno, da bi se odabrale testne grupe, potrebno je prosijati kroz "lapčasto sito" broj ljudi po redu veličine - još dva. Ne milion, nego sto miliona. 100.000.000.

I još nismo spomenuli takve karakteristike koje, u principu, doktori uglavnom uzimaju u obzir, ali nipošto ne uzimaju uvijek u obzir u statističkim studijama. Na primjer - koje su radnje koje prethode testu. Da li je ispitanik prije testa uzimao antibiotike, narkotike, lijekove za smirenje itd.? Na kraju krajeva, riječ je konkretno o osobama koje su bolesne, odnosno onima koje su, na ovaj ili onaj način, pored testiranja podvrgnute nekom terapijskom djelovanju.

A ovo još nismo spomenuli o individualnim ili grupnim uslovima, prilikom provođenja određenog programa testiranja.

Ali ove brojke nećemo ni uzeti u obzir, jer je sve to vrlo nejasno. Samo ćemo znati da postoji margina "naučnog" pristupa istraživanju.

Ali hajde da vidimo koliko se sredstava troši na provođenje kliničkih ispitivanja i koliko se ispitivanja provodi općenito.

Na primjer, evo podataka:

(Za referencu, R&D projekti su njihova strana verzija našeg R&D - istraživanja i razvoja. Istraživanje i razvoj).

Zamislimo da svih ovih 10,5 hiljada projekata ne ide uzastopno, već uzastopno i paralelno.

Hajde da proizvoljno smanjimo broj istovremenih studija za red veličine. Mislim da neću mnogo pogrešiti. Odnosno, množimo preliminarni broj test istraživača sa još hiljadu.

Ukupno, to je već oko deset milijardi. 10,000,000,000.

Recimo da je broj farmaceutskih kompanija koje zapravo istražuju nove lijekove (što, naravno, uvelike pojednostavljuje proračune, ali ne odgovara stvarnosti, ali - ipak…) ograničen na samo pedesetak najvećih svjetskih.

I recimo da sve kampanje koriste spomenuti broj probnih pacijenata ne nov za svaku studiju, već barem pedeset posto istih (što je, iskreno, malo vjerovatno, budući da svi imaju različite bolesti i ciljne grupe farmakoloških lijekova - različite).

Mi sami sebe množimo. Moguće je u umu. Možete koristiti kalkulator.

Jeste li cijenili figuru?

Ovo je čisto aritmetički, čisto inženjerski i čisto logički pristup samom konceptu nauke zasnovane na dokazima.

Da, sada ima manje ljudi na Zemlji. Samo da je zadati broj studija zaista neophodan za pravu naučnu procenu pouzdanosti takozvane „medicine zasnovane na dokazima“.

Generalno, za zaista naučno značajna istraživanja u okviru „medicine zasnovane na dokazima“potrebno je samo nemjerljivo više ljudskih resursa nego što ima ljudi na planeti.

Ne, ne, svjestan sam da se, s velikim stepenom vjerovatnoće, mnogi parametri istraživanja „urušavaju“, odnosno kada je tijelo izloženo određenim lijekovima ili tehnikama, neke kategorije razdvajanja mogu pokazati (i pokazati u stvarnosti) slično vrijednosti.

Ali čak i ako smanjimo ukupan broj studija za nekoliko redova veličine, i dalje postaje očito da ne može biti govora o nekoj stvarnoj pouzdanosti pri izvođenju takvih studija.

I još jedna značajna tačka. Neprestano sam morao da se nosim sa situacijom kada su neka konceptualna rešenja kola zasnovana na stvarnim svojstvima upotrebljenih instrumenata i stvarnim karakteristikama pacijenata nailazila na protivljenje onih koji su morali da implementiraju algoritme za procenu – matematičara i programera. Ovdje se situacija pokazala čudnom. Budući da su apsolutno sigurni da su upravo metode matematičke statistike apsolutno oruđe za rješavanje problema procjene stanja, uspjeli su da daju izjave ove vrste: jesu li one karakteristične?"

Nešto slično, ali sa strane doktora, zvučalo je i istraživača. U smislu - zašto bi se uzimale u obzir karakteristike pacijenta ako postoje metode matematičke statistike? Ali ovdje, kako ja razumijem, dolazi do izražaja određeni religiozni osjećaj koji nespecijalista doživljava u odnosu na instrument, čiju suštinu ne poznaje, ali mu je objašnjeno da je to samo po sebi sjajno..

Stoga ćemo pokušati sumirati.

Ideja o naučnim dokazima u svakom istraživanju koje procjenjuje utjecaj određenih faktora na stanje osobe je ispravna i zaslužuje najtopliju podršku.

Ali oblici koje uočavamo u stvarnosti ukazuju na to da u stvarnosti nemamo toliko „medicinu zasnovanu na dokazima“koliko klasičnu spekulaciju zasnovanu na određenom dosluhu zainteresovanih strana i na visokom nivou medicinske, matematičke i opšte naučne nepismenosti stanovništva u zemlji. cijeli.

Osim toga, ne treba zaboraviti da bilo koje metode u modernoj nauci ni u kom slučaju ne mogu ostati podalje od društvenog faktora utjecaja. Nijedna "medicina zasnovana na dokazima" ni na koji način nije u stanju da se nosi sa stvarnim ciljevima i ciljevima koje postavlja proizvodni kapital kako bi se maksimizirao profit. Naravno, svi farmaceutski oblici koji su skuplji, ali manje efikasni, imaće jasan prioritet u odnosu na one, ali efikasnije i jeftinije. Ne zaboravite da medicina u današnje vrijeme ne teži toliko izlječenju pacijenata koliko njihovom dugotrajnom liječenju.

Odnosno, sve verzije modernog mema "Britanski naučnici su dokazali" u narednih nekoliko decenija ostaće samo društveno-politički memovi, koji imaju vrlo indirektnu vezu sa pravom naukom.

Ovdje bi bilo prikladno istaći još jedan faktor koji može dovesti u vrlo jaku sumnju ono što se naziva modernom naukom općenito.

Ovaj faktor je namjerno unošenje elementa profanacije i čiste obmane u naučnu djelatnost od strane nekih istraživača koji nisu toliko zainteresirani za samo naučno istraživanje koliko za njihov materijalni ekvivalent i naučnu slavu koju oni lično dobijaju. I stav određene klanovske naučne zajednice, koja je spremna da doprinese potpunoj profanaciji naučnog istraživanja.

Evo, na primjer, nedavnog skandala na ovu temu:

"Skandal u naučnom svijetu: lažno istraživanje osvaja prave nagrade"(Od zadnjeg poziva 20.01.2019.)

Pa, kritika određenih metoda koje nisu vezane za poslovanje vodećih medicinskih firmi uvijek će se zasnivati na interesima, prije svega, biznisa. A zdravlje ljudi ili prave naučne inovacije uvijek će ostati na posljednjem mjestu.

Stoga preporučujem da se svi koji se pozivaju na neku vrstu „medicine zasnovane na dokazima“u argumentaciji određenih odobravajućih ili kritičkih ocjena mirno ignorišu, jer će u narednim godinama ova pojava ostati isključivo instrument sociološke, političke i komercijalne manipulacije i spekulacije.

Preporučuje se: